0 просмотров
Рейтинг статьи
1 звезда2 звезды3 звезды4 звезды5 звезд
Загрузка...

Желчнокаменная болезнь (Холелитиаз)

Желчнокаменная болезнь ( Холелитиаз )

Желчнокаменная болезнь – это заболевание, сопровождающееся образованием камней в желчном пузыре (холецистолитиаз) или в желчных протоках (холедохолитиаз). Камни образуются в результате осаждения желчных пигментов, холестерина, некоторых типов белков, солей кальция, инфицирования желчи, ее застоя, нарушения липидного обмена. Болезнь может сопровождаться болями в правом подреберье, желчной коликой, желтухой. Требуется оперативное вмешательство. Патология может осложниться холециститом, образованием свищей, перитонитом.

  • Причины
  • Патанатомия
  • Классификация
  • Симптомы желчнокаменной болезни
  • Осложнения
  • Диагностика
  • Лечение желчнокаменной болезни
  • Прогноз и профилактика
  • Цены на лечение

Диагностика ЖКБ

Врач заподозрит патологию желчного пузыря уже на основании жалоб больного и данных анамнеза жизни и заболевания. Физикальное обследование подтвердит предположение врача – будут выявлены так называемые «пузырные» симптомы:

  • симптом Ортнера (выявляется болезненность во время поколачивания ребром ладони врача по краю правой реберной дуги больного);
  • симптом Кера (при поколачивании в пузырной точке (точке пересечения наружного края правой прямой мышцы живота и правой реберной дуги) на высоте вдоха больной отмечает появление или усиление боли;
  • симптом Мерфи (при пальпации в правом подреберье на высоте вдоха боль усиливается);
  • симптом Мюсси (при надавливании врачом между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы (в области соединения правой ключицы с рукояткой грудины) появляется или усиливается боль);
  • симптом Курвуазье (если развивается водянка желчного пузыря, он пальпируется в правом подреберье как гладкое болезненное образование).

Симптомы, описанные выше, определяются не всегда, а только в периоды обострения заболевания. И то, при нетяжелых обострениях нередко живот пациента мягкий и безболезненный даже в правом подреберье.

Чтобы уточнить диагноз – достоверно определить, какое же заболевание желчного пузыря имеется у больного, ему назначают дополнительные методы исследования.

А общем анализе крови в период обострения будет обнаружен лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышенная СОЭ.

Основными инструментальными методами диагностики в данной ситуации являются:

  1. УЗИ гепатобилиарной системы. Это один из наиболее распространенных методов исследования желчного пузыря. В 98% случаев при условии хорошего аппарата и опытного диагноста при помощи данного метода устанавливается факт наличия в желчном пузыре конкрементов, их количество и размеры. Камни диаметром менее 5 мм для аппарата УЗИ невидимы. При ожирении, вздутии кишечника больного или в случае анатомических особенностей пузыря (малый размер, деформации) исследование малоинформативно. Желчный конкремент визуализируется на УЗИ как эхопозитивное образование округлой, полулунной формы, позади которого определяется характерная акустическая дорожка.
  2. Обзорная рентгенография брюшной полости. Холестериновые камни таким методом обнаружить сложно, а вот смешанные, с высоким уровнем содержания в них кальция, визуализируются в области желчного пузыря в виде кольцевидной тени.
  3. Пероральная холецистография. Этот метод использовался для диагностики ЖКБ ранее, до того, как появилось УЗИ. Пациент принимал контрастное вещество, после чего делали рентгеновский снимок органов брюшной полости, в частности желчного пузыря. Это не очень информативный метод – в 20-30% случаев он не покажет достоверный результат, однако если аппарат УЗИ недоступен, пероральная холецистография является его альтернативой.
  4. Внутривенная холангиография. Применяется для диагностики конкрементов в желчных путях. Проводится лишь в отдельных случаях, когда другие методы не помогли установить диагноз или вовсе недоступны. Информативность метода – 60%. Контрастное вещество вводят пациенту внутривенно путем инфузии. Примерно через полчаса, когда оно достигает желчных путей, делают рентгеновские снимки. Больные часто реагируют на введение контраста аллергическими реакциями.
  5. ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография). При помощи эндоскопа в общий желчный проток ретроградно вводят контрастное вещество, распространение которого контролируют рентгенологически.
  6. Чрезкожная чрезпеченочная холангиография. Выполняется под контролем УЗИ и представляет собой пункцию внутрипеченочного желчного протока. Метод информативен в 80-95%.
  7. КТ. Позволяет определить наличие в желчном пузыре камней, их количество и размеры, а также измерить их плотность методом денситометрии.
  8. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.
  9. Сцинтиграфия желчных протоков.
  10. Интраоперационная холангиография. Проводится в случае подозрения на наличие аномалий желчевыводящих путей или обтурацию их конкрементами. Представляет собой оперативное вмешательство, в процессе которого контраст вводится непосредственно в желчные протоки.

Факторы риска желчекаменной болезни

Причины возникновения желчекаменной болезни (ЖКБ) неизвестны. Выделяют следующие факторы риска этой патологии:

  • Пол. Женщины болеют чаще мужчин.
  • Возраст. С возрастом риск развития ЖКБ растет. Выявление камней в детском возрасте достаточно редкая находка. Максимальный риск наступает в возрасте старше 40 лет.
  • Наследственно-генетические факторы. ЖКБ может иметь семейное распространение, что позволяет предположить наследственную причину в таких ситуациях
Читать еще:  Как смыть мазь Капсикам: первая помощь при жжении

Другие факторы риска:

  • Беременность
  • Использование препаратов, содержащих эстрогены (например, противозачаточные препараты)
  • Ожирение
  • Частые голодания
  • Быстрая потеря веса (в том числе у пациентов, после хирургического лечения ожирения)
  • Недостаточная физическая активность
  • Сахарный диабет
  • Серповидно-клеточная анемия (и другие ситуации, связанные с быстрым разрушением эритроцитов, например, у пациентов с механическими клапанами сердца)
  • Цирроз печени
  • Некоторые лекарственные препараты

Диагностика желчнокаменной болезни

КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Заболевание сопровождается характерной клинической картиной. При печёночной (жёлчной) колике выявляют типичные симптомы:
Симптом Ортнера-Грекова — появление или усиление болей при поколачивании краем ладони по правой рёберной дуге (слева такое усиление отсутствует), связанное с сотрясением напряжённого жёлчного пузыря.
Симптом Мерфи — при надавливании на точку проекции жёлчного пузыря просят больного резко сделать глубокий вдох. Движение диафрагмы вниз вместе с печенью приводит к тому, что дно жёлчного пузыря «наталкивается» на пальцы обследующего. Это увеличивает гипертензию в жёлчном пузыре (при условии нарушения оттока жёлчи), на высоте вдоха он рефлекторно обрывается из-за сильной боли.
Симптом Георгиевского-Мюсси — болезненность при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы из-за иррадиации болей по правому диафрагмальному нерву.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

Изобразительные методы исследования представлены достаточно широко. Каждый из них имеет свои преимущества и слабые стороны, они существенно различаются по стоимости, доступности и риску для пациента. За исключением УЗИ, ни один из инструментальных методов диагностики не должен быть использован без специальных показаний.

УЗИ с использованием современных ультразвуковых аппаратов с цветным картированием и возможностью получения трёхмерного изображения занимает лидирующее положение в диагностике ЖКБ. Чувствительность и специфичность метода при этом заболевании достигает 95% (рис. 56- 4).

Рис. 56-4. Ультразвуковое исследование жёлчного пузыря: конкременты в области шейки (указаны стрелкой).

Помимо отсутствия лучевой нагрузки на больного и персонал и финансовой доступности метод позволяет за относительно короткий срок обследовать значительное количество пациентов. При УЗИ определяют наличие и локализацию конкрементов в жёлчном пузыре, признаки воспаления (или деструкции) стенки жёлчного пузыря, расширение внутри- и внепечёночных жёлчных протоков, оценивают состояние поджелудочной железы. Информативность УЗИ значительно снижается при наличии большого количества газа в кишечнике, выраженном ожирении.

Эндоскопическое УЗИ — инвазивный и более дорогостоящий метод. Различают внутрипротоковое и лапароскопическое интраоперационное УЗИ. Их чувствительность и специфичность приближаются к 100%. Выполняют эти исследования при фиброэзофагогастродуоденоскопии и лапароскопических операциях специальным датчиком.

Непрямая холецистохолангиография.
Суть метода заключается в пероральном или внутривенном введении йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ. Метод называют непрямыми, так как он основан на способности клеток печени выделять с жёлчью контрастное вещество, которое, попадая в жёлчные пути, позволяет получить их изображение на рентгенограммах. По выявляемым дефектам наполнения можно судить о наличии конкрементов в жёлчном пузыре или желчевыводящих протоках, а также получить представление о наличии стриктур общего жёлчного протока и большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Отрицательные стороны этого метода — лучевая нагрузка на больного и персонал и относительная дороговизна метода. Эффективность метода — не более 50-60%. В настоящее время его применяют крайне редко.

Прямая холангиография основана на введении контрастного вещества через дренажи, установленные в жёлчном пузыре или жёлчных протоках во время операции либо после неё. Метод используют чаще при подозрении на холедохолитиаз (рис. 56-5).

Рис. 56-5. Различные варианты прямой интраоперационной (а, б) и послеоперационной (в) холангиографии.

ЭРХПГ — своего рода «золотой стандарт» в диагностике холангиолитиаза. Суть метода состоит в эндоскопической канюляции большого сосочка двенадцатиперстной кишки и введении во внепечёночные жёлчные протоки рентгеноконтрастного вещества. Камни в просвете общего печёночного и общего жёлчного протоков выглядят как дефекты наполнения различного размера (рис. 56-6).

Рис. 56-6. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография: тени конкрементов в расширенном общем жёлчном протоке.

Несмотря на лучевую нагрузку, метод, помимо диагностики, позволяет выполнить ряд лечебных манипуляций, таких как ЭПСТ, экстракция конкремента из общего жёлчного протока, механическая литотрипсия. Эти особенности метода в ряде ситуаций (холедохолитиаз, стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки) позволяют избежать длительной и травматичной операции на жёлчных протоках.

Читать еще:  Лечение подагры антибиотиками: препараты и их применение

Билиосцинтиграфия.
В основе этого способа диагностики лежит контроль движения меченного 99mТс радиофармпрепарата через клетки печени и желчевыводящие протоки с помощью гамма-камеры. Дорогостоящий метод, требующий специальной аппаратуры. Информативность при ЖКБ ниже, чем у других, более доступных методов исследования.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография представляются высокоинформативными, но дорогостоящими и доступными далеко не всем стационарам методами.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Основная задача дифференциальной диагностики при ЖКБ — определение того факта, что жалобы пациента обусловлены ЖКБ, а не каким-либо другим заболеванием, имеющим похожие клинические проявления. В противном случае лечение окажется неэффективным и пациент будет предъявлять прежние жалобы. Ниже приведены сходные по клинической картине болезни.

Заболевания жёлчного пузыря:
— бескаменный холецистит;
— лямблиоз, описторхоз, актиномикоз;
— холестероз;
— аденома и аденомиоматоз;
— злокачественное новообразование.

Заболевания других органов:
— хронический гепатит;
— хронический панкреатит;
— хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь;
— рефлюкс-эзофагит;
— грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
— мочекаменная болезнь с правосторонней почечной коликой;
— опухоль правой половины толстой кишки.

Дифференциальную диагностику основывают как на анализе клинической картины, так и на результатах инструментальных методов. В связи с этим, помимо УЗИ брюшной полости, необходимо выполнять ряд дополнительных исследований: ЭГДС, колоноскопию, ЭКГ, рентгеноскопию грудной и брюшной полостей и т.д.

Методы лечения желчнокаменной болезни

При желчнокаменной болезни лечение осуществляется с учетом метаболических нарушений, которые привели к образованию камней. Оно направлено на предупреждение роста образований и их перемещение по протокам. Комплекс терапевтических мероприятий при этом заболевании включает:

  • медикаментозное воздействие (противосимптоматическое);
  • соблюдение диеты;
  • растворение камней лекарствами;
  • хирургическое удаление желчного пузыря.

Лекарственные средства при желчнокаменной болезни

Медикаментозное лечение ЖКБ проводится с использованием трех групп лекарств:

  1. Симптоматических — спазмолитиков, анальгетиков, которые применяются при необходимости или курсом во время обострения желчной колики. К их числу относятся таблетки Максиган, Юниспаз, Темпалгин, Спазмалин и другие. Во время обострения желчных колик используют препараты Но-Шпа, Атропин, Баралгин и Промедол внутримышечно. Принимать их разрешено в дозировках, определенных лечащим врачом.

  1. Желчегонных средств и гепатопротекторов. В перечень рекомендованных при желчнокаменной болезни препаратов входят Галстена, Холензим, Карсил (препарат содержит масло расторопши) и Аллохол, применение которых необходимо согласовывать с лечащим врачом. При неправильном использовании препараты этой группы могут привести к движению конкрементов и началу приступа желчной колики.
  2. Препаратов для растворения камней, в число которых входят Урсосан и Урсофальк. Эти препараты назначают при небольшом диаметре камней (до 5 мм), состоящих из холестерина. В других случаях такие лекарства не эффективны.

Диета при желчнокаменной болезни

Пациентам с диагностированной желчнокаменной болезнью рекомендована диета, соответствующая лечебному столу № 5. Основные принципы этого плана питания состоят в употреблении продуктов, способствующих уменьшению холестерина в крови и восстановлению метаболизма, снижению веса и повышению перистальтики органов пищеварения. Пациентам рекомендуется кушать часто (до 6 раз в день), но порции должны быть небольшими. Важно избегать голоданий и перееданий.

Список, что нельзя есть при желчнокаменной болезни, небольшой. В него включены жирные продукты, богатые холестерином, сладости, специи и вызывающие раздражение пищеварительного тракта блюда и напитки. В их число входят:

  • алкоголь, кофе, газированные и энергетические напитки, синтетические (растворимые) соки, какао и крепкий черный чай;
  • молочные продукты с высоким содержанием жира, включая сметану, сыры и творог;
  • жирные сорта мяса и рыбы;
  • всевозможные маринады, соления, копчености и консервы, полуфабрикаты и заготовки с уксусом и маслом;
  • кислые фрукты и ягоды — цитрусовые, клюква.
  • трудно перевариваемые продукты, вызывающие брожение — бобовые, грибы.

Особенно опасно употреблять запрещенные продукты при периодическом появлении дискомфорта в правом подреберье. Погрешность в питании может завершиться серьезным приступом желчной колики, для устранения которой потребуется хирургическое вмешательство. Хорошая профилактика приступов при ЖКБ — полный отказ от них.

Список продуктов, что можно есть при наличии камней в желчном пузыре, включает:

  • цельное или обезжиренное молоко (для приготовления каш или употребления в кипяченом виде);
  • нежирные и не острые сыры, не кислый творожок, йогурт (обязательно живой, без добавления сахара и ароматизаторов);
  • все виды овощей, которые следует готовить на пару, тушить или отваривать, готовить из них пюре;
  • диетическое мясо кролика, индейки и курицы (грудки без кожицы), телятина и крольчатина в вареном, запеченном виде или в форме котлет, приготовленных на пару;
  • диетические сорта рыбы (хек, минтай, треска, лещ и щука) в отварном и запеченном виде, для приготовления котлет;
  • все виды круп, кроме манной, а также макаронные изделия;
  • фрукты и ягоды без излишней кислоты — яблоки, груши, абрикосы и персики, смородина и малина, брусника в свежем виде, варенья, джемы и компоты из них;
  • орехи в небольшом количестве;
  • мед в качестве сладкой добавки к десертам;
  • зеленый или травяной чай, компоты, муссы и натуральные соки из не кислых фруктов, можно с добавлением овощных соков.
Читать еще:  Гигрома — что это такое, причины, симптомы и лечение

В противном случае применяется хирургическое удаление желчного пузыря (холецистэктомия). Безусловными показаниями к оперативному вмешательству становятся:

  • большое количество камней, когда образования занимают более трети объема желчного пузыря;
  • участившиеся приступы желчной колики;
  • выход камней в желчные протоки (это явление сопровождается механической желтухой);
  • воспалительный процесс в желчном пузыре и соседних органах (билиарный панкреатит, например).

Удаление проводится классическим способом через открытую переднюю брюшную стенку, или с использованием лапараскопического оборудования (лапараскопическая холецистэктомия). Второй вариант предпочтительнее, так как он менее травматичен.

Профилактика

Острый холецистит достаточно редко возникает спонтанно. В большинстве случаев пациенты знают о наличии камней в желчном протоке, но по разным причинам отсрочивают выполнение холецистэктомии. При появлении признаков острого холецистита необходимо активное лечение, поэтому следует срочно обратиться к компетентному врачу. Ни в коем случае не стоит заниматься самолечением и использовать какие-либо лекарства самостоятельно. Самолечение может привести к снижению интенсивности симптомов и некритичному отношению пациента к своему состоянию, что может обернуться развитием опасных осложнений, которые могут быть не распознаны вовремя и существенно ухудшат состояние пациента и прогнозы лечения заболевания.

В рамках профилактики рекомендуется после 40 лет проходить периодическую ультразвуковую диагностику (УЗИ) органов брюшной полости, чтобы не пропустить образование камней в желчном пузыре. Также рекомендуется придерживаться общих оздоровительных мер — поддерживать оптимальный вес, быть физически активным, сбалансированно и регулярно питаться.

Лечение

Лечить желчнокаменную болезнь можно терапевтически (без операции) и хирургически. Как правило, лечение начинают с терапевтических методов.

  • Диета. Рекомендуется 4-6 разовый прием пищи с исключением жирного, жареного, острого, шоколада, газированных напитков. Запрещаются копчености, жирное мясо (баранина, свинина), раздражающие приправы, алкогольные напитки. Рекомендуется растительная пища и молочные продукты. Полезно добавлять в пищу пшеничные отруби.
  • Растворение камней в желчном пузыре с помощью специальных препаратов (урсодезоксихолевой и хенодезоксихолевой кислот). Метод применяется только в случае единичных небольших (до 2 см) холестериновых (рентгенонегативных) камней, при отсутствии противопоказаний. Курс лечения длится 1-1,5 года. Через несколько лет более чем у половины больных вновь образуются камни.
  • Экстракорпоральная ударная волновая литотрипсия — разрушение камней ударной волной, которую создают специальные аппараты. Показана в случае холестериновых камней диаметром до 3 см, числом не более 3, при достаточной сократительной способности желчного пузыря. Камни дробятся на мелкие кусочки (размерами до 1-2 мм) и самостоятельно выходят из организма с калом. Процедура безболезненна, хорошо переносится и может проводиться амбулаторно.

Хирургическое лечение назначают в большинстве случаев. Заключается оно в удалении желчного пузыря, которое можно провести двумя способами:

  1. Классическая холецистэктомия: в ходе операции делают довольно широкий разрез живота. После операции остается шов длиной 10-12 см.
  2. Лапароскопическая холецистэктомия: выполняется при помощи специальных инструментов, которые вводят в брюшную полость через маленькие отверстия (до одного сантиметра). После операции следов на коже практически не остается. Этот метод имеет преимущества по сравнению с классической холецистэктомией: менее травматичен, требует более короткий (до 4-5 дней) период госпитализации, после него происходит более быстрое восстановление и возвращение к привычному ритму жизни.

Выбирает тип операции хирург в зависимости от тяжести состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний и других критериев.

Выпускающий редактор — Филиппова Галина

Ссылка на основную публикацию
ВсеИнструменты
Adblock
detector